見積依頼書（水質等）
ご記入に際しての注意点
※印がついている項目は記入必須項目です。
フリガナ、マンション名等カタカナは全角で入力してください。
英数字及び、ハイフン等の記号は半角で入力してください。
お電話番号は日中にご連絡できる番号を入力してください。

　　依頼者情報
依頼者名1※ （法人名又は個人名）
（記入例：株式会社□日本総合科学／山田□太郎　□は全角スペース）
依頼者名1フリガナ※ [注]全角カタカナ入力
（記入例：ニホンソウゴウカガク　会社種類は省略／ヤマダ□タロウ　□は全角スペース）
依頼者名2
依頼者名2は依頼者名1に入りきらない時にご使用ください。
依頼者名2フリガナ [注]全角カタカナ入力
郵便番号※ - [注]半角入力 自動的に住所が表示されます。
都道府県※
市区町村※
番地等※
ビル名等
（例：●ビル●F●号室）
アパート名マンション名、室番号までご記入ください。
電話（携帯可）※ [注]半角入力、ハイフンも記入
（記入例：084-981-0181）
FAX [注]半角入力、ハイフンも記入
（記入例：084-981-0171）
メールアドレス※ [注]半角入力
（記入例：xxx@abc.co.jp）
　　▼法人の方のみ
　　所属部署名
　　担当者名
　　担当者名カナ [注]全角カタカナ入力
　
　　分析情報
件名※ （記入例：排水検査）
試料名※ （記入例：工場排水、浴槽水、汚泥など）
試料数※ （記入例：1検体）
検査の目的
検査方法※
　
　　検査項目※
▼検査項目にチェックを入れてください。（複数選択可）
　
　
　
　　納期及び備考
ご希望納期※ （記入例：2009/1/31）
備考
連絡事項などがございましたらご記入ください。
※検査試料は、受付時に返却を求められない限り廃棄します。
　

※入力情報確認フォームへ移動します。
検体送付先
〒721-0957　広島県福山市箕島町南丘399-46
　　　　　　　　株式会社日本総合科学　本社営業部ウエブ係
　　　　　　　　TEL:084-981-0181　FAX:084-981-0171
　　　　　　　　〈日曜・祝･祭日を除く平日9：00〜18：00〉

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